作者：张仲林
1、全面了解糖皮质激素
广义的激素是指由人体产生的内源性生理活性物质，在维持人体内环境和正常生理功能，以在病理应激状态下起到很好的保卫功能。比如生长激素、甲状腺激素、胰岛素和肾上腺皮质激素等。临床一般运用较多的主要是肾上腺皮质激素，肾上腺皮质激素是由肾上腺皮质分泌的一类激素，其中包括糖皮质激素、盐皮质激素和性激素等。在维持机体的基本生命活动中起着十分重要的作用。其中，糖皮质激素在机体应激中发挥着非常重要的作用。
在体内代谢方面，人体糖皮质激素的分泌具有显著的昼夜节律性，夜间水平最低，凌晨逐渐升高，上午8-10点为分泌高潮，随后逐渐下降，其分泌的昼夜节律性是由乙酰胆碱（ACTH）的昼夜节律性引起的，这种节律有助于调节新陈代谢、血糖和免疫功能。在临床上充分利用其昼夜节律性分泌特点，用于临床用药剂量、用药时间间隔和用药次数的参考。比如如果需要长期服用糖皮质激素类药物（如泼尼松），最好在早晨7-8点服用，这样能更好地匹配身体的自然节律，减少副作用。糖皮质激素（如可地松、泼尼松等）属于脂溶性药物，在体内分布广泛，但在肝脏中的浓度最高，需要经过肝脏中的肝药酶作用下转化成氢化可的松、泼尼松龙等发挥药理作用，肝肾功能降低或障碍者，由于血浆蛋白含量减少，导致血液游离型药物增多，均可使糖皮质激素的作用增强乃至中毒；因此在临床上，严重肝功能不全患者禁用可地松和泼尼松等药物，宜用不经过肝脏代谢直接起作用的到氢化可的松、泼尼松。糖皮质激素主要在肝脏中代谢，也在肾、小肠、肌肉、皮肤也参与代谢，因此在长期服用糖皮质激素过程中，要密切关注肝肾功能以及消化道的变化和不适反应。
在生理和药理作用方面，糖皮质激素生理剂量主要影响物质如糖、脂肪和蛋白质和电解质等的代谢；超生理剂量（药理剂量，也叫治疗量）的激素，有抗炎、抗病毒和抑制免疫的作用。
（1）在抗炎抗病毒方面，糖皮质激素主要用于治疗多种急慢性炎症性疾病，尤其适用于那些由免疫系统过度激活引起的炎症，糖皮质激素主要药理作用是调节免疫和减轻炎症，并不直接针对病原体，而是主要通过调控基因表达和细胞信号通路，显著抑制多种炎症介质的合成与释放，从而起到迅速而非特异性的抗炎作用，可以广泛用于各系统的炎症性疾病。但它在抑制炎症减轻症状的同时，也会降低机体的防御功能，但容易导致感染扩散、阻碍创口的愈合。对于细菌和病毒感染，糖皮质激素并不能起到杀菌和杀毒的作用，因此细菌、病毒性感染应需要同时使用相对应的抗生素和抗病毒药物。
（2）糖皮质激素可抑制免疫，用于免疫病理增强性疾病——变态反应性疾病。包括Ⅰ型变态反应性疾病，如过敏性鼻炎、哮喘、荨麻疹、过敏性休克和食物过敏；Ⅱ型变态反应性疾病，如新生儿溶血病、自身免疫性溶血性贫血和输血反应；Ⅲ型变态反应性疾病，如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、链球菌感染后肾小球肾炎；Ⅳ型变态反应性疾病，如接触性皮炎、结核菌素试验阳性和器官移植排斥反应。
（3）在抗休克方面，糖皮质激素改善微循环、稳定细胞膜结构、抗炎与免疫抑制、增强机体应激能力和支持心血管功能等缓解休克症状，临床上可首选用于脓毒性休克、其次可以用于敏性休克的治疗，在针对心源性和血容量性休克方面，只能起到辅助治疗作用。
（4）糖皮质激素可以刺激骨髓造血功能，使红细胞、血红蛋白、血小板和中性粒细胞数目增加，但会导致淋巴细胞减少。临床可以用于儿童急性淋巴细胞性白血病，临床观察患儿对激素治疗的反应存在明显的个体差异，激素耐药是导致白血病治疗失败和复发的主要原因。此外，再生障碍性贫血，粒细胞减少症，血小板减少症，过敏性紫癜也可以采用糖皮质激素配合其他药物进行治疗。
（5）糖皮质激素会提高食欲并促进消化液分泌，但同时也显著增加胃肠道损伤风险。
在不良反应方面，糖皮质激素的不良反应比较多和明显，多与长期用药和短时间内突然停药有关。常见的有：
（1）医源性肾上腺皮质激素亢进：是临床长期大量使用糖皮质激素导致的不良反应，主要表现为糖皮质激素分泌增多，可能会导致满月脸、水牛背，皮肤的毛发可能会较多较黑，并且可能会影响糖脂代谢，导致血糖升高。
（2）医源性肾上腺皮质功能不全：是由于长期或过量使用糖皮质激素导致肾上腺皮质受到抑制，自身分泌的皮质醇减少所致，影响机体的新陈代谢和免疫系统的正常运作，括恶心、呕吐、乏力、低血压、低血糖和倦怠等症状。
（3）反跳现象：指在长期使用糖皮质激素治疗后，如果减量过快或突然停药，可能会导致原有的疾病症状复发或加重的现象，其主要原因是是患者对激素产生了依赖性，且自身正常分泌糖皮质激素的能力下降形成的。
（4）其他不良反应：诱发或加重感染，延缓伤口愈合，使胃溃疡恶化，抑制儿童骨髓生长，妊娠期致畸，偶可诱导精神病，骨质疏松。因此，患有严重的精神病和癫痫，活动性溃疡病，新近胃肠手术，骨折，骨质疏松，严重高血压，糖尿病，孕妇喝水痘患者等禁用糖皮质激素。
2、激素与中医药结合
根据上面的糖皮质激素的药理作用可知，在西医临床上激素的适应症广泛，而且由于其用量小、价格便宜、见效快和力量强等特点，临床上经常出现滥用现象，尤其是基层医疗机构和私人诊所。个人观点，从人体疾病调理和健康福利角度出发，能不用尽量不用，除非是有“医源性肾上腺皮质功能不全”的患者，由于自身糖皮质激素分泌不足甚至不分泌的情况下的疾病，在严格筛选适应症的前提下，才采用给予外源性的药物进行“替代疗法”，而且药注意剂量别太大、疗程别太长、停药别太快（长时间用药后）等注意事项，以免出现“医源性肾上腺皮质激素亢进”、“医源性肾上腺皮质功能不全”、“反跳”和“其他不良反应”。相关疾病如：
（1）原发性和继发性肾上腺皮质功能减退症、先天性肾上腺皮质增生症等；
（2）免疫排异特别严重的情况，如器官移植；
（3）危急重症：如暴发型流行性脑脊髓膜炎，细菌感染引起的败毒血症、脓毒血症及脓毒血症休克，血液系统急重症:儿童急淋，再障等。
通过以上“糖皮质激素的药理作用”归纳可以总结出，糖皮质激素的作用类似具有中药的清热解毒、温阳、益气、补血和健运脾胃等多种作用和功能。从这个层面来讲，一方面，中医药完全能够发挥与糖皮质激素协调作用；另一方面，中医药完全可以替代激素，尤其是针对临床功能性的疾病，包括由于糖皮质激素分泌相对不足的所有疾病，如细菌、病毒感染性疾病，关节炎、粒细胞减少症，包括荨麻疹和过敏性鼻炎等常见的过敏性疾病；所有的消化功能减退性疾病。同样的道理，因为激素在治疗某些疾病的同时会出现诸多副作用，导致原有症状加重或者出现新的临床症状，就可以在中医辨证论治的前提下，运用中医药（中药、针灸和其他方法）来纠正激素的副作用。
3、从中医药角度理解激素的作用和副作用
针对不同的疾病，根据需要结合发挥糖皮质激素类似中药的清热解毒、温阳、益气、补血和健运脾胃等多种作用和功能，可以理解为中医方剂的“相须”和“相使”的配伍应用方法，有利于疾病的中医临床治疗效果。当然，我们要对糖皮质激素的副作用高度重视，从临床角度看，糖皮质激素的副作用主要是由于激素的适应症筛选不严格，使用剂量使用过大、疗程使用太长、停药速度过快等出现的相关问题，可以归纳或者比拟为中医的辨证论治不准确，剂量选用不合理，病情转归不清楚等中医理法方药等层面问题。
总之，作为一个中医临床大夫，在面对临床上的疑难顽症和急重症，对待糖皮质激素的态度应该——既不排斥，也别依赖，更别盲从。在严格糖皮质激素的应用范围和熟知其毒副作用的前提下，可以“西为中用”，配合中药治疗相关疾病，起到迅速控制症状、减轻病患痛苦和缩短疗程的作用，这就是“不排斥”；另外，要深研中医经典，发挥中医药的辨证论治特色，大胆运用中医药治疗临床常见疾病，尽量做到能不用尽量不用激素，这就是“不依赖”和“不盲从”，否则就不是一个合格、负责和高明的中医大夫。
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作者简介：
张仲林，中医学博士，加拿大Waterloo大学药学博士后，教授，原成都医学院研究生导师，新都区中医院名医馆特约坐诊专家
编辑：张晖光